Es importante conocer las barreras que las aseguradoras pueden imponer al acceso a los medicamentos que usted necesita. Conocer esto con anticipación puede ayudarle a hacer las preguntas correctas y buscar la cobertura que más le convenga.

1. Autorización previa

Su aseguradora puede requerir que su médico obtenga la aprobación de la compañía de seguros antes de que cubra un medicamento que no está en la lista de medicamentosLa lista de medicamentos con receta médica cubiertos por un plan de seguro médico. Un medicamento no cubierto no se incluye en la lista de medicamentos con receta médica cubiertos por una aseguradora. Para los medicamentos no cubiertos, los pacientes deben pagar el costo del medicamento o pasar por un proceso de excepciones para obtener cobertura. Consulte también "Formulario" o "Niveles". preferidos de su plan (también conocido como formularioLa lista de medicamentos con receta médica cubiertos por un plan de seguro médico. Un medicamento no cubierto no se incluye en la lista de medicamentos con receta médica cubiertos por una aseguradora. Para los medicamentos no cubiertos, los pacientes deben pagar el costo del medicamento o pasar por un proceso de excepciones para obtener cobertura. Consulte también "Lista de medicamentos" o "Niveles".). Este proceso a menudo puede ser oneroso y llevar mucho tiempo, causando potencialmente retrasos en el acceso a los tratamientos necesarios, lo que a su vez puede afectar negativamente su salud general.

2. Terapia escalonadaLas aseguradoras de salud pueden requerir que los pacientes prueben ciertos medicamentos antes de permitir que un paciente obtenga el medicamento que su médico le recetó originalmente. A veces se llama "Fail First". Consulte también "Preautorización", "Autorización previa" y "Fail First". ("Fail First")

También conocido como Fail FirstLas aseguradoras o planes médicos pueden requerir que los pacientes prueben ciertos medicamentos antes de permitir que un paciente obtenga el medicamento que su médico le recetó originalmente. Esto se llama a veces terapia escalonada. Consulte también "Autorización previa" y "Terapia escalonada"., su aseguradora puede requerir que usted demuestre que otros medicamentos del formulario de su plan no funcionan para usted antes de que acepte cubrir el costo del medicamento original que su médico le recetó.

3. Cambio no médico

Su aseguradora puede requerir que cambie a otro medicamento, incluso si su medicamento actual funciona o si el otro medicamento es diferente al medicamento recetado por su médico. Las aseguradoras hacen esto cambiando los medicamentos cubiertos en su formulario o haciendo difícil que continúe con su medicamento. En algunos casos, es posible que los pacientes que deben cambiar de medicamento por razones no médicas no respondan a la nueva terapia o que tengan una reacción adversa, lo que constituye una grave preocupación para los pacientes con enfermedades como la artritis reumatoide, la enfermedad de Crohn y las afecciones de salud mental.

4. Altos costos de bolsillo

Las aseguradoras someten cada vez más los medicamentos con receta médica a un deducibleLa cantidad que los pacientes deben pagar anualmente con su propio dinero (de su bolsillo) antes de que un médico pague la mayoría de los gastos de atención médica no preventiva. Esta cantidad no incluye las primas. Por ejemplo, si un deducible es de $ 1.000, el plan médico no pagará la mayoría de los artículos o servicios hasta que un paciente pague $ 1.000 de su bolsillo. A veces los planes eximen ciertos costos, como algunos o todos los medicamentos con receta médica, del deducible. En la mayoría de los casos, los servicios preventivos están cubiertos sin costo compartido, incluso si usted no ha alcanzado su deducible. El deducible normalmente se restablece anualmente. o imponen una mayor participación en los costos de los medicamentos, especialmente cuando se los compara con otros servicios de atención médica. Estos costos pueden venir en la forma de un deducible (la cantidad que usted tiene que pagar antes de que su seguro comience a cubrir la mayoría de los gastos), un copago (un costo fijo que usted puede tener que pagar cuando visita al médico o recoge un medicamento con receta médica, una vez que haya cumplido con el deducible) o coseguroEl coseguro es un porcentaje de los costos que un paciente es responsable de pagar con su propio dinero (de su bolsillo). Los planes de seguro médico especifican cuál será este porcentaje para diversos servicios relacionados con la salud, tales como una visita a especialista, una visita a la sala de emergencias o medicamentos con receta médica. Debido a que el coseguro es un porcentaje de los costos totales, puede ser difícil estimar y planificar por adelantado. (un porcentaje del costo total que puede tener que pagar para recoger un medicamento con receta una vez que haya cumplido con el deducible). Estos costos de bolsillo pueden ser barreras reales para acceder a la atención, porque a diferencia de una visita al hospital donde será tratado sin importar las circunstancias, si no puede pagar su medicamento, tiene que irse de la farmacia sin él.

5. No cubierto en absoluto

Las aseguradoras pueden limitar los medicamentos que cubren no colocándolos en un formulario. Averiguar si los medicamentos que necesita están cubiertos antes de elegir un plan es crítico, pero a veces esa información puede ser difícil de encontrar. Llame a los planes de seguro directamente para obtener una copia del formulario de un plan (o lista de medicamentos cubiertos), averigüe si los medicamentos que necesita están cubiertos y pregunte qué tendrá que pagar por ellos en la farmacia. Si descubre que un medicamento no está cubierto y no puede cambiar de plan, puede pedir que pase por un proceso de excepciones para obtener cobertura.