5 formas en que su aseguradora puede evitar que usted obtenga su medicamento

Es importante conocer las barreras que las aseguradoras pueden imponer al acceso a los medicamentos que usted necesita. Conocer esto con anticipación puede ayudarle a hacer las preguntas correctas y buscar la cobertura que más le convenga.

 

1. Autorización previa

Su aseguradora puede requerir que su médico obtenga la aprobación de la compañía de seguros antes de que cubra un medicamento que no está en la lista de medicamentos preferidos de su plan (también conocido como formulario). Este proceso a menudo puede ser oneroso y llevar mucho tiempo, causando potencialmente retrasos en el acceso a los tratamientos necesarios, lo que a su vez puede afectar negativamente su salud general.
 

2. Terapia escalonada ("Fail First")

También conocido como Fail First, su aseguradora puede requerir que usted demuestre que otros medicamentos del formulario de su plan no funcionan para usted antes de que acepte cubrir el costo del medicamento original que su médico le recetó.
 

3. Cambio no médico

Su aseguradora puede requerir que cambie a otro medicamento, incluso si su medicamento actual  funciona o si el otro medicamento es diferente al medicamento recetado por su médico. Las aseguradoras hacen esto cambiando los medicamentos cubiertos en su formulario o haciendo difícil que continúe con su medicamento. En algunos casos, es posible que los pacientes que deben cambiar de medicamento por razones no médicas no respondan a la nueva terapia o que tengan una reacción adversa, lo que constituye una grave preocupación para los pacientes con enfermedades como la artritis reumatoide, la enfermedad de Crohn y las afecciones de salud mental.
 

4. Altos costos de bolsillo

Las aseguradoras someten cada vez más los medicamentos con receta médica a un deducible o imponen una mayor  participación en los costos de los medicamentos, especialmente cuando se los compara con otros servicios de atención médica. Estos costos pueden venir en la forma de un deducible (la cantidad que usted tiene que pagar antes de que su seguro comience a cubrir la mayoría de los gastos), un copago (un costo fijo que usted puede tener que pagar cuando visita al médico o recoge un medicamento con receta médica, una vez que haya cumplido con el deducible) o coseguro (un porcentaje del costo total que puede tener que pagar para recoger un medicamento con receta una vez que haya cumplido con el deducible). Estos costos de bolsillo pueden ser barreras reales para acceder a la atención, porque a diferencia de una visita al hospital donde será tratado sin importar las circunstancias, si no puede pagar su medicamento, tiene que irse de la farmacia sin él.
 

5. No cubierto en absoluto

Las aseguradoras pueden limitar los medicamentos que cubren no colocándolos en un formulario. Averiguar si los medicamentos que necesita están cubiertos antes de elegir un plan es crítico, pero a veces esa información puede ser difícil de encontrar. Llame a los planes de seguro directamente para obtener una copia del formulario de un plan (o lista de medicamentos cubiertos), averigüe si los medicamentos que necesita están cubiertos y pregunte qué tendrá que pagar por ellos en la farmacia. Si descubre que un medicamento no está cubierto y no puede cambiar de plan, puede pedir que pase por un proceso de excepciones para obtener cobertura.